Die Hochzeit, auf der er eingeladen ist, empfindet Manfred S. als die Hölle. Er kann nichts essen - die Erbsen würden ihm vor lauter Zittern von der Gabel springen; er kann keinen Kaffee trinken - alles würde überschwappen. Er fühlt sich von allen Gästen beobachtet, kritisch beäugt, besonders von denen, die ihm gegenübersitzen. Sie erwarten jetzt bestimmt eine kluge Unterhaltung, denkt Manfred, aber er bringt vor lauter Angst kein Wort heraus. Es könnt banal, dumm oder falsch sein. Manfred glaubt, daß ihm jeder an der Nasenspitze ansieht, wie unsicher er ist - und daß ihn jeder dafür verurteilt. Er schwitzt. Sein Zittern bis in die Knie sehen jetzt auch die anderen, und deshalb fängt Manfreds Herz an zu rasen. Er möchte einfach nur raus hier, fliehen.

Sozialphobiker leiden an einer dauerhaften, unangemessenen Furcht in Situationen, in denen sie mit anderen Menschen zu tun haben und sich deren "Bewertung" ausgesetzt fühlen. Oft bezieht sich die Angst auf fremde Menschen, Autoritätspersonen oder Menschen des anderen Geschlechts. Es quält sie, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit anderer zu stehen. "Die Patienten", beschreibt Professor Dr. Margraf von der Klinischen Psychologie der Technischen Universität Dresden, "befürchten zu versagen, sich lächerlich zu machen oder durch ungeschicktes Verhalten gedemütigt zu werden."

Für die meisten Menschen sind Situationen, in denen man der Bewertung oder dem Urteil anderer ausgesetzt ist, mit Aufregung, Angst oder mindestens Uwohlsein verbunden, aber das wird nicht als Problem empfunden. Im Gegenteil regt manche eine solche Situation positiv an. Bei Sozialphobikern nimmt diese Angst Ausmaße an, die zu einer extremen Einschränkung der Lebensqualität führen. Um phobische Situationen zu vermeiden, wird nicht gereist, nimmt man keine gesellschaftlichen Anlässe wahr, ist in keinem Verein, macht keinen Sport, zieht sich zurück, isoliert sich.

Die Furcht, von anderen schlecht bewertet zu werden

Die Angst vor sozialen Situationen gilt als krankhaft, wenn das Vermeidungsverhalten die beruflichen Fähigkeiten beeinträchtigt oder das soziale Leben des Betroffenen gravierend einschränkt oder wenn die Angst Leiden verursacht - oder alles zusammen (siehe auch Kasten "Diagnostische Kriterien der sozialen Phobie", nächste Seite). Auch im Berufsleben stehen Sozialängstler oft unter starkem Druck, da sie fast immer eine gedachte Rolle mit hohen Ansprüchen erfüllen wollen. Da die Störung über lange Jahre anhält, geraten viele deshalb in eine zusätzliche Depression und/oder werden abhängig von Beruhigungsmitteln oder Alkohol.

Engumschriebene Sozialphobien (z. B. nur Furcht vor öffentlichem Sprechen, Essen) sind eher selten, Häufiger ist die allgemeine Sozialphobie vor den meisten zwischenmenschlichen Aktivitäten: Parties, Familienfeiem, vor anderen schreiben, Gespräche mit Chef oder Kollegen, neue Kontakte, besonders zum anderen Geschlecht usw.

Aber wovor genau haben die Betroffenen Angst? Angeguckt zu werden, daß man ihnen ihre Nervosität ansieht, Angst vor negativen Gefühlen, vor dem Alleinsein, mit anderen nicht zurechtzukommen (Konflikte, Ärger), nicht gemocht zu werden, dumm zu wirken, zurückgewiesen zu werden. In Beziehungen haben sic oft die Furcht, ihre Freiheit zu verlieren oder "ertappt" zu werden, d. h. abgelehnt zu werden, wenn andere entdecken, wie "sie wirklich sind" (oft wissen sie selbst nicht, was sie damit meinen).

Können sie die sozialen Situationen nicht vermeiden, stehen sie sie nur unter furchtbaren Ängsten und starken körperlichen Reaktionen durch: Herzrasen, Schwitzen, Verkrampfung, Erröten, Sprechhemmung, Kopf- oder Magenschmerzen, Atemnot und Panikgefühl.

Teufelskreis: Vor lauter Zittem geht's wirklich daneben

Ein wesentliches Merkmal der sozialen Phobie ist das Phänomen der Angst vor der Angst (ähnlich Agoraphobiker). Sozialphobiker zeigen schon in Erwartung der Situation starke Angst, also schon, wenn z. B. die Einladung ins Haus flattert oder der Termin für eine Rede festgesetzt oder eine Betriebsfeier organisiert wird oder auf dem Weg in ein Restaurant. Die Erwartungsangst, die bereits durch die Vorstellung der angstauslösenden Situation entwickelt wird, führt dann tatsächlich zu den körperlichen Beschwerden.

Die körperlichen Reaktionen stellen für viele sozial Gehemmte das vordergründige Problem dar, weil diese Symptome nach außen sichtbar werden und als weiterer Grund für ablehnende oder negative Bewertung der Umwelt empfunden werden. So kann ein Teufelskreis entstehen: die irrationale Furcht löst Angst aus, dadurch wird die Leistung tatsächlich beeinträchtigt (Zittem beim Trinken), was andere eventuell bemerken und was wiederum die Vermeidungstendenz des Patienten steigert.

Der Therapeut und Buchautor Fensterheim beschreibt diese Besonderheit der sozialen Phobie so: "Der Mensch, auf den sich Ihre Ängste beziehen, reagiert auf lhr Verhalten, und dadurch wird die Situation noch komplizierter." Während der Aufzug, das Flugzeug oder das kleine Zimmer immer gleich blieben, reagierten bei Sozialängstlern die anderen auf dessen Reaktion. So beschwöre der Sozialphobiker unnötigerweise genau das Ereignis herauf, vor dessen Eintreten er sich fürchtet.

Zur Sozialphobie können Panikattacken und Depressionen kommen

Einige Symptome der sozialen Angst sollten nicht mit Panikstörung und Agoraphobie verwechselt werden. Diese Personen vermeiden zwar auch oft Gesellschaften, Restaurants etc., aber nur aus Angst, dort eine Panikattacke zu erleiden, nicht aus Angst, sich wegen ihrer Person zu blamieren! Agoraphobiker fürchten eher, allein zu sein und keine Hilfe zu bekommen, während Sozialphobiker Angst in Anwesenheit anderer erleben. Und während bei Agoraphobikern/Panikpatienten das gefürchtete Ereignis praktisch nie eintritt (Herzinfarkt, Ohnmacht, Tod), kommt es bei Sozialphobikern tatsächlich zu unangenehmen Reaktionen der Umwelt. Davon abgesehen bekommen aber viele Sozialphobiker im Laufe ihres Leidens zusätzlich eine Agoraphobie oder leiden an Panikattacken.

Extreme Schüchtemheit allein gilt nicht als Sozialphobie, weil dabei in der Regel keine Angst auftritt und auch die extreme Vermeidung sozialer Situationen nicht im Vordergrund steht. Schüchterne leiden an dem Konflikt, Ablehnung zu fürchten, aber gleichzeitig Annäherung zu suchen.

Zu den sozialen Ängsten muß man dagegen in jüngster Zeit wohl noch eine andere Erscheinung rechnen (wenn auch nicht im wissenschaftlichen Sinn): Angst am Arbeitsplatz durch Mobbing. Denn dabei haben die Opfer aufgrund des permanenten Psychoterrors furchtbare soziale Erlebnisse und fliehen vielleicht in Rückzug und Vermeidung. Ehemalige Mobbing-Opfer können im nachhinein aus diesem Erlebnis heraus zu Sozialphobikern werden, obwohl sie am neuen Arbeitsplatz nicht gemobbt werden!

Ähnlich und doch anders: "soziale Defizite"

Ein Begriff, der in wissenschaftlichen Veröffentlichungen auftaucht und nicht mit sozialer Phobie gleichgesetzt werden sollte, lautet "soziale Defizite" (auch "mangelnde soziale Fertigkeiten bzw. Kompetenz bzw. Skills"). Unter Fachleuten herrscht offenbar ein Streit über die Kategorisierung der Betroffenen in Sozialphobiker und Menschen mit "sozialen Defiziten", wobei dann auch die Art der Behandlung verschieden wäre (siehe weiter unten bei "Behandlung"). Das Störungsbild "soziale Defizite" gehört für die einen nicht zu den Angststörungen, sondern zu den hypersensitiven Persönlichkeitsstörungen, die wesentlich schwerer und längerfristiger zu behandeln sind. Andere meinen, daß es für eine solche Unterscheidung in der Praxis kaum brauchbare Kriterien gibt; viele Patienten hätten sowohl Sozialangst als auch (in verschiedenem Ausmaß) soziale Defizite.

Außerdem seien die Übergänge fließend: Phobie kann über Vermeidung (mangelnder Kontakt) zu sozialen Defiziten führen, und soziale Defizite können über negative Erfahrungen zu Angst führen. Sie sehen in den beiden Störungsbildern allenfalls Varianten des Oberbegriffs "soziale Gehemmtheit", die nur geringfügig verschieden behandelt werden müßten.

Inwieweit sich soziale Phobie und soziale Defizite überlappen, scheint also weitgehend unerforscht. Gemeinhin ist mit letzteren eine krankhafte Kontakthemmung gemeint, mehr aus Unfähigkeit heraus als aus Angst. Fehlen diese sozialen Kontaktfähigkeiten fast völlig (schwere Ausprägung), so ist dies - grob umschrieben - offenbar ein intellektuelles Problem.

Ein Wissenschaftlerteam definierte soziale Defizite so: "Lebenslange Schwierigkeiten im Knüpfen und Aufrechterhalten sozialer Kontakte trotz des Wunsches danach und ein Lebensstil, der so organisiert wurde, die Bedrohung der eigenen Person zu reduzieren mit dem Ergebnis sozialen Rückzugs und starker Beeinträchtigung im beruflichen Leben."

Bei dieser Untersuchung fand man Unterschiede zu Sozialphobikern: Bei sozialen Defiziten seien die körperlichen Beschwerden eher Anspannung und Leeregefühl, Magenbeschwerden und Kopfschmerzen. Und ein wesentliches Merkmal sei, daß sich die Patienten ihrer kognitiven (=gedanklichen) Befürchtungen wie auch ihres körperlichen Zustandes kaum bewußt sind. Sie erleben eher ein globales Unwohlsein und allgemeine Unsicherheit. Auch die situativen Bedingungen ihrer Schwierigkeiten sind ihnen kaum zugänglich, so daß sie ihre Probleme als diffus und unspezifisch erleben. Viele zeigen unangemessenes Verhalten, das zur Bewältigung von bestimmten Situationen unzweckmäßig ist, wie ständiges Entschuldigen, aggressive Ausbrüche oder totales Schweigen, zuviel und zu langes Reden, mit sich selbst reden, ausdruckslos, monoton oder ohne Blickkontakt reden usw. Viele haben keinen Partner, keine Freunde und sind sozial vollkommen isoliert.

Bei Patienten mit schweren sozialen Defiziten müssen also vor allem grundlegende Fertigkeiten im sozialen Umgang trainiert werden wie Blickkontakt, Körperhaltung, Mimik oder Gespräche beginnen, führen und beenden, eine Forderung äußern etc.

Liegt im Erziehungsstil der Eltern die Ursache?

Die Sozialphobie (anders als Agoraphobie und Panikstörung) entwickelt sich typischerweise in der späten Kindheit (ab der Pubertät) oder im frühen Erwachsenenalter schleichend und bleibt chronisch bzw. verschlimmert sich. Über die Ursachen allerdings gibt es kaum gesicherte Erkenntnisse. So wurde nie erforscht, ob es genetische Ursachen geben könnte. Diskutiert wird, ob die Angst vor Fremden in den frühen Kinderjahren, die meist bis zum sechsten Lebensjahr verschwindet, in späteren Lebensjahren durch bestimmte Ereignisse und erhöhte Sensibilität wiedererweckt wird.

Untersucht hat man dagegen die Erziehungsstile der Eltern von Sozialphobikern und Nichtphobikem. Sozialphobiker schätzten sie viel öfter als wenig unterstützend, verletzend und überfürsorglich ein als Nichtphobiker. Das legt nahe, daß Sozialphobiker in einer Umgebung aufwuchsen, die ein selbstsicheres und unabhängiges Verhalten wenig förderte, und wo Abwertung und Überfürsorge der Eltern die Bewältigung der ursprünglichen Fremdenangst behinderten.

Allgemein werden folgende Ursachen der Sozialphobie angenommen:

• Klassische Konditionierung der Ängste durch ein traumatisches Ereignis mit negativen Folgen. Der Sozialphobiker will sich vor unangenehmen Gefühlen und Bedrohungen schützen, die er in einer bestimmten Situation früher erlebt hat.

• Konditionierung durch Bestrafungsprozeduren in der Kindheit mit der Folge sozialer Unsicherheit

• Ängste können Folge sozialer Defizite sein (siehe oben).

• Sie können mitbedingt sein durch gesellschaftlich vermittelte Einstellungen und durch die in der Erziehung erzeugten Schuldgefühle beim Übertreten von Normen.

Betroffen sind mehr Männer als Frauen

Interessant sind einige "statistische" Erkenntnisse über Sozialphobiker. Die Störung betrifft Männer etwas häufiger als Frauen. Sie sind in hohem Maße Singles: Je nach Studie fand man 36 bis 68 Prozent Sozialphobiker ohne Partner. Bei therapiesuchenden Betroffenen fand man einen höheren Status (Bildung und Beruf) und häufiger Aufsteiger in eine höhere Schicht als z. B. bei anderen Phobikern.

Über die Zahl der Sozialphobiker in der Bevölkerung ist wenig bekannt. In Amerika spricht man von 1 bis 2%, was wohl auf deutsche Verhältnisse übertragbar ist. Die Sozialangst gilt (je nach Wissenschaftler) als die zweit- oder dritthäufigste Form innerhalb der Angststörungen (auf Platz eins steht unbestritten die Agoraphobie): Etwa ein Viertel aller Angstpatienten leidet an Sozialangst!

Jedenfalls sucht ein Großteil der Betroffenen keine Behandlung. Und wenn, dann kommen sie oft sehr spät.

Eine traurige Feststellung, denn eines ist klar: Je länger die Betroffenen warten, desto schlechter sind die Heilungschancen. Zu lange werden die Probleme irgendmöglich versteckt und verheimlicht. Sie kommen erst in eine Therapie, wenn äußere Ereignisse sie zwingen (z. B. neuer Partner, Beförderung) oder wegen schwerer Depressionen.

Behandlung am besten in Gruppen: üben, üben, üben

Bei der Behandlung von Sozialphobikern hat sich die Gruppentherapie durchgesetzt, weil sie leichter und schneller zum Erfolg führt als Einzeltherapie. Zudem haben sich verhaltenstherapeutische Maßnahmen als effizienter erwiesen als z. B. Psychoanalyse und Gesprächstherapie. Folgende Methoden werden hauptsächlich angewandt:

• Training sozialer Kompetenz (Übung der Angstsituationen bzw. sozialer Fertigkeiten in Rollenspielen und Hausaufgaben). Anmerkung: Zu den etablierten Kompetenz-Trainings gehört auch das ATP nach Ullrich (siehe Interview).

• kognitive Verfahren (=die Erkenntnis, Gedanken betreffend)

• systematische Desensibilisierung (stufenweise Annäherung an die Angstauslöser in Phantasie und Realität)

• Entspannungstraining

Häufig werden "Therapiepakete? angewandt, die mehrere der oben genannten Methoden beinhalten.

• In jüngster Zeit wird auch die relativ kurze, schnelle Expositions- bzw. Konfrontationstherapie nach dem erfolgreichen Modell bei anderen Phobien auf Sozialphobie angewandt (Exposition mit den Angstauslösern in Übungen draußen in der Realität, kombiniert mit kognitiven Verfahren).

Bei der Behandlung der Sozialangst unterscheiden Fachleute drei Ebenen der Angst, weil davon in hohem Maße die Wahl der Therapieform abhängt.

• Sozialphobie im Zusammenhang mit sozialen Defiziten. Hier zielt die Therapie vorwiegend auf das Training sozialer Fertigkeiten, was in Rollenspielen und Situationsübungen gut möglich ist.

• Sozialphobie mit verzerrter Selbstwahrnehmung; eine problematische Einstellung zu sich selbst, die Abwertung eigener Leistungen und automatisierte Gedankenprozesse. Hier sind besonders gedankliche (kognitive) Umformungen wichtig.

• Soziale Phobie als Angst und Hemmung; im Vordergrund steht das Erleben oder die Vorwegnahme unangenehmer Gefühle und die Vermeidung entsprechender Situationen. In diesem Fall sollte das Lernen sozial angemessenen Verhaltens in Konfrontation mit den gefürchteten Situationen geübt werden.

Natürlich haben zahlreiche Patienten Probleme in zwei oder drei dieser Ebenen.

Welche Therapieform (allein angewendet) die beste ist, darüber streiten sich naturgemäß die Gei-ster. Sehr gute Erfolge bei der Angstreduktion hat nach verschiedenen Untersuchungen die Methode des Soziale-Kompetenz-Trainings. Gleich effektiv oder nur gering schlechter schneidet die systematische Desensibilisierung ab; weniger effektiv sollen die kognitive Umstrukturierung und das Entspannungstraining sein. Das Soziale-Kompetenz-Training verringert den Studien zufolge aber nicht nur die Angst, sondern baut auch positive Verhaltensänderungen im Sinne sozialer Fertigkeiten auf (im Gegensatz zur Desensibilisierung). Sozialphobiker profitieren nach diesen Untersuchungen von beiden Verfahren, sozial dezifitäre Patienten eher vom Kompetenz-Training.

Zur Expositionstherapie gibt es erst wenige Studien, doch die attestieren durchweg gute Ergebnisse und sogar bessere als kognitive Verfahren allein oder Entspannungstraining. Die Studien zeigten aber auch, daß kognitive Methoden die Wirksamkeit der Expositionstherapie erhöhen.

Professor Dr. Jürgen Margraf, einer der bekanntesten Vertreter der Konfrontationstherapie, meint, daß die meisten sozialphobischen Patienten nicht wirklich mangelnde soziale Fertigkeiten haben (sie meinen nur, immer besonders gut sein zu müssen). Sie können also kommunizieren, sich unterhalten, auf andere eingehen, beherrschen die sozialen Spielregeln. Sie sind keinesfalls kontaktgehemmt. Dennoch würden bei solchen Patienten oft Trainings der sozialen Kompetenz angewandt, was ihnen nicht viel nütze.

Relativ neu: Konfrontationstherapie wird bei Sozialangst angewandt

Deshalb, so Margraf, wird in neueren Therapieprogrammen mehr und mehr mit Konfrontation und kognitiver Umstrukturierung gearbeitet. Ersteres heißt: in die angstbesetzten Situationen bewußt hineingehen, sie üben, sich an sie gewöhnen und die Erfahrung machen, daß die negativen Befürchtungen unbegründet waren. Zweiteres heißt: Die übertriebenen, unvernünftigen (also irrationalen) Gedanken überprüfen, diskutieren und abändern.

Beides, so urteilt auch Margraf, geht bei Sozialphobikern besonders gut in einer Gruppe, während bei allen anderen Angststörungen Einzeltherapien vorzuziehen sind. In der klinischen Behandlung sind meist 6 bis 7 Patienten beiderlei Geschlechts in einer Gruppe. So entstehen sehr leicht die typischen phobischen Situationen: mit anderen reden, vielleicht mit ihnen essen, sich ihren "Bewertungen" stellen. Die Gruppe kann dem Betroffenen klarmachen, daß seine negativen Gedanken unrealistisch sind, man ihn nicht so kritisch sieht, wie er meint. Er lernt, diese Erfahrungen auch auf sein Leben außerhalb der Gruppe zu übertragen.

Auch anderswo tut sich etwas: So hat z. B. Dr. Zygmunt Wlazlo von der Psychiatrischen Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf ein Expositionsverfahren entwickelt, das auf die besonderen Bedingungen der sozialen Phobie und/oder sozialer Defizite abgestellt ist.

Es handelt sich um eine intensive Kurztherapie von 28 (Gruppen)-Sitzungen. Sie umfaßt Übungen in vivo (also in der Realität) und kognitive Verfahren, um die negativen Gedanken, Bewertungen und Interpretationen des Sozialphobikers umzuändern. (Das Verfahren wird beschrieben in dem Buch "Soziale Phobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition in vivo" von Z. Wlazlo, Karger-Verlag; allerdings nur für Therapeuten/Fachleute geeignet.)

Es gibt also durchaus erfolgversprechende Methoden für Sozialphobiker, mit ihren Ängsten besser umzugehen und von ihrem Leiden loszukommen - ohne Medikamente.