Zwangshandlungen und Zwangsgedanken - die Krankheit, die im Verborgenen blüht.

Christoph Wölk, Universität Osnabrück, Fachbereich Psychologie

Was ist eine Zwangserkrankung?
Mindestens 2% der Bevölkerung leiden unter einer psychischen Erkrankung, die sie sowohl in ihrem Privatleben als auch bei ihrer beruflichen Tätigkeit massiv beeinträchtigt. Verhaltensweisen, die von der Umgebung des Erkrankten oftmals als "Putzfimmel", "Ordnungstic" oder auch als "Marotte" angesehen werden, können für die Betroffenen selbst derart quälend werden, daß sie sich aus allem zurückziehen. Depressionen und Selbstwertverlust sind eine häufige Folge. Obwohl die Entstehung von Zwangshandlungen und Zwangsgedanken immer noch nicht endgültig geklärt ist, spricht vieles dafür, daß eine erbliche Bereitschaft, eine Zwangserkrankung zu entwickeln und das Erleben einer massiven psychischen Überlastung dabei zusammenwirken. Hat sich die Erkrankung erst einmal etabliert, was manchmal bereits im Jugendalter, gehäuft jedoch beim jungen Erwachsenen geschieht, tritt sie dann besonders bei größeren psychischen Belastungen verstärkt auf. Es kann sogar auch längere Phasen geben, in denen die Erkrankung ganz in den Hintergrund tritt, das Erleben einer erneuten psychischen Krise vermag die Krankheit jedoch wieder aus ihrem "Dornröschenschlaf" zu wecken.

Zwangserkrankung oder zwanghafte Persönlichkeit?
Von einer Zwangserkrankung abzugrenzen ist zwanghaftes Verhalten, das aufgrund des Vorliegens einer sogenannten "zwanghaften" Persönlichkeitsstruktur entsteht. Dabei handelt es sich um in den Augen eines Beobachters zwanghaft erscheinendes Verhalten, das jedoch von dem Betroffenen selbst z.B. als eine zum Perfektionismus neigende Wesensart empfunden wird, auf die er in der Regel stolz ist. Demgegenüber erleben Zwangskranke ihre Zwangshandlungen und Zwangsgedanken als etwas, mit dem sie sich nicht identifizieren können, sondern das ihnen auf unerklärliche Weise aufgezwungen wird, wobei sie sich jedoch bewußt sind, daß der Drang aus ihnen selbst kommt, d.h. ihnen nicht von außen aufgezwungen wird.

Der Drang, der nicht zu stoppen ist
Zwangserkrankte schildern ihre Situation häufig so, daß sie durch das Ausführen der Zwangshandlungen, wie z.B. sich waschen, reinigen der Wohnung oder von Gegenständen, wiederholtes Kontrollieren von elektrischen Geräten, Wasserhähnen oder Türschlössern, versuchen, das sich bei ihnen nicht einstellende Gefühl, alles sei in Ordnung, mit aller Macht doch noch zu erzwingen. Fatalerweise hat dieses den Regeln des Zwangs gehorchende Ausführen des Zwangsrituals zur Folge, daß der Zwang dadurch immer stärker wird, wodurch es den Erkrankten zunehmend schwerer fällt, das von ihnen gewünschte Gefühl von Sicherheit zu erreichen. Dabei kommt noch erschwerend hinzu, daß Zwangskranke oftmals ein übertriebenes Sicherheitbedürfnis aufweisen, d.h. sie können sich nicht damit abfinden, daß ein Leben ohne Risiko nicht möglich ist. So läßt sich auch erklären, daß häufig abergläubische Elemente und magisches Denken in die Zwangshandlungen integriert werden. Dies führt dann dazu, daß z.B. erst das "dreimalige" Reinigen eines Gegenstandes ein einigermaßen ausreichendes Gefühl von Sauberkeit hervorzurufen vermag. Es kann aber auch sein, daß eine bestimmte Anzahl von Wiederholungen einer Handlung, z.B."5 10 15 usw.", vermieden werden muß, damit einem Familienmitglied kein Unheil widerfährt oder ein Flugzeugabsturz verhindert wird.

Der Zwang, das Ende der Vernunft
Obwohl den Erkrankten zumindest zeitweise die Unsinnigkeit ihres Denkens und Handelns bewußt ist, gelingt es ihnen nicht, wenn sie in eine entsprechende Situation geraten, zu verhindern, daß sie wieder in die negative Gefühlswelt des Zwangs verfallen. Erst das oftmals stundenlange Ausführen der Zwangshandlungen vermag dann dieses Gefühl einigermaßen ausreichend zu beenden. Bei einem erneuten Kontakt mit den den Zwang auslösenden Reizen, wie z.B. Schmutz, beginnt für den Zwangserkrankten das Ganze jedoch wieder von vorne.

Zusammenfassung der wesentlichen Merkmale einer Zwangserkrankung:
1. Die sich ständig wiederholenden Gedanken und Handlungen müssen mindestens eine Stunde pro Tag in Anspruch nehmen und von dem Betroffenen als belastend empfunden werden.
2. Dieser sollte zumindest zeitweise erkennen, daß die Gedanken, Handlungen und Gefühle unsinnig oder übertrieben sind.
3. Das Auftreten des zwanghaften Verhaltens kann nicht auf eine andere Erkrankung oder die Einnahme von Drogen zurückgeführt werden.

Der Zwang in seinen verschiedenen Gewändern
Im folgenden werden die zum Teil recht unterschiedlichen Erscheinungsformen von zwanghaftem Erleben und Verhalten, die unter dem Oberbegriff Zwankserkrankung subsumiert werden, beschrieben:

Reinigungszwänge
Sie machen den weitaus größten Anteil der Zwangserkrankungen aus. Die unter einem Reinigungszwang Leidenden haben panische Angst oder Ekel vor Schmutz, Bakterien, Viren, Körpersekreten oder -ausscheidungen. Das In-Kontakt-Kommen mit derartigen Stoffen, selbst dann, wenn noch nicht einmal ein physischer Kontakt stattgefunden hat, ruft bei ihnen massive Verunreinigungsängste (Kontaminationsängste) hervor. Um sich davor zu bewahren, unternehmen die Erkrankten große Anstrengungen, ihre "saubere Welt" vor der "verschmutzten Welt" zu schützen. Um diese beiden Welten voneinander getrennt zu halten, müssen sie selbst und ihre Angehörige sich z.B. beim Nachhausekommen ausgiebig duschen und ihre Kleidung vollständig wechseln.
Läßt sich in den Augen des Zwangskranken trotz aller Vorsichtsmaßnahmen und Vorkehrungen die Möglichkeit eines Kontaktes mit dem gefürchteten Stoff nicht ausschließen, so macht dies ausgiebige Reinigungsrituale nötig, bei denen die Hände, der Körper, die Wohnung oder möglicherweise verunreinigte Gegenstände stundenlang gereinigt oder desinfiziert werden müssen. Um dies zu umgehen, dreht sich das ganze Denken des Betroffenen darum, wie er alle Situationen vermeiden kann, in denen ein Kontakt mit dem gefürchteten Stoff denkbar wäre. Dies hat dann häufig ein Leben in sozialer Zurückgezogenheit zur Folge.

Kontrollzwänge
Sie bilden eine weitere große Gruppe unter den Zwangserkrankungen. Betroffene leiden unter dem Unvermögen, beim Verlassen ihrer Wohnung das Gefühl zu erlangen, daß wirklich alle Geräte ausgeschaltet wurden, die Fenster zu sind oder die Wohnungstür verschlossen ist. Selbst das wiederholte Überprüfen dieser Dinge vermag ihnen nicht das von ihnen benötigte Gefühl von Sicherheit zu geben, daß alles in Ordnung ist, weshalb es ihnen unmöglich ist, die Wohnung zu verlassen; oder sie müssen immer wieder zu ihrer Wohnung zurückkehren, um einen erneuten Kontrollgang vorzunehmen.
Unpünktlichkeit und dadurch oftmals Probleme am Arbeitsplatz sind die Folge dieses Zwangs. Verläßt der Erkrankte jedoch nicht als letzter die Wohnung, so tritt keine Zwangssymptomatik auf bei ihm auf, da er in diesem Fall keinerlei Verantwortung trägt.

Sammelzwänge
An ihnen erkrankte Personen bringen es nicht übers Herz, sich von Dingen zu trennen, selbst wenn diese wertlos sind. In extremen Fällen kann dies soweit gehen, daß die am Sammelzwang Erkrankten in ihrer Wohnung den Hausmüll horten, weil selbst dieser von ihnen nicht weggeworfen werden darf.

Wiederholungszwänge
Die davon Betroffenen müssen Handlungen eine bestimmte Anzahl Male ausführen, bevor sich bei ihnen ein Gefühl von Sicherheit einstellt, daß ihnen, ihren Angehörigen
oder auch anderen Menschen nichts Fürchterliches widerfährt.

Ordnungszwänge
Daran Erkrankte können es nicht ertragen, wenn Dinge in einem nach ihren Kriterien ungeordneten Zustand da liegen, bzw. sie beim Verlassen des Hauses "diese" Unordnung zurücklassen müssen. Stattdessen verbringen sie viel Zeit damit, " ihre Ordnung" ganz penibel wieder herzustellen.

Zwangsgedanken
Obwohl bei den soweit beschriebenen Zwangserkrankungen in den meisten Fällen sich aufdrängende Gedanken eine zentrale Rolle spielen, gibt es auch eine Gruppe von Erkrankungen, bei denen der Zwang ausschließlich aus Gedanken besteht, gegen die sich die Betroffenen, ähnlich wie bei einem Lied, das einen als "Ohrwurm" quält, nicht wehren können. Dabei kann es sich z.B. um Gedanken handeln, man könnte etwas gegen seinen Willen tun, was man sich nicht verzeihen würde, wie z.B. jemanden beschimpfen oder attackieren. Auf gleiche Weise kann ein Erkrankter auch ständig von dem Gedanken beherrscht sein, er könnte in der Kirche aufstehen und laut Gotteslästerungen ausrufen.
Es gibt aber auch Zwangsgedanken, die zeitlich nicht vorwärts, sondern rückwärts gerichtet sind; z.B. in dem Sinne, daß die Betroffenen aus Angst, sie hätten jemanden aus Unachtsamkeit mit dem Auto angefahren, noch einmal die gefahrene Strecke zurückfahren müssen, um sich davon zu überzeugen, daß dies nicht der Fall ist.

Möglichkeiten der Behandlung von Zwangserkrankungen
Noch bis vor einigen Jahren schien die Therapie von Zwangserkrankungen ein wenig erfolgversprechendes Unterfangen zu sein. Dies hat sich jedoch inzwischen maßgeblich geändert, denn im Bereich der Psychotherapie sind sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich verhaltenstherapeutische Methoden entwickelt worden, die oftmals bereits innerhalb von Monaten zu einer nachhaltigen Verbesserung führen können. Hierbei dürfte ein konsequent handlungsorientiertes Vorgehen das wirksamste therapeutische Element darstellen.

Dem Zwang den Gehorsam verweigern
Konkret bedeutet dies, daß nach einer ausführlichen Vorbereitung durch psychotherapeutische Gespräche der Patient zunächst unter Anleitung, später aber auch alleine lernt, gegen seinen Zwang zu handeln. D.h. er unterläßt es, in Situationen, die den Zwang auslösen, trotz des in ihm aufkommenden starken inneren Drangs, die Zwangshandlung auszuführen. Auf diese Weise kann er die Erfahrung machen, daß die durch die Konfrontation mit den kritischen Situationen in ihm hervorgerufenen negativen Gefühle entgegen seiner ursprünglichen Annahme von ihm unbeschadet ausgehalten werden können. Auch die Befürchtung, daß bei Nichtausführen der Zwangshandlung die bedrohlichen Gefühle über eine lange Zeit hinweg unverändert stark bestehen bleiben würden, erweist sich bei derartigen Konfrontationen als falsch, weil unser Organismus auch ohne unser Zutun dafür sorgt, daß wir wieder zur Ruhe kommen. Durch die Erfahrung, daß die Gefühle von Angst, Ekel oder Abscheu, wenn man sich ihnen stellt, unerwartet schnell und nachhaltig abnehmen, verliert der Zwang seine Bedrohlichkeit, der "Teufelskreis" der Angst vor dem Zwang wird durchbrochen und die von diesem sonst ausgehende Verstärkung der Zwangssymptomatik fällt weg. Behält der Betreffende es über längere Zeit bei, mehrmals am Tag sich mit den bisher gemiedenen Gefühlen ohne Vermeidung zu konfrontieren, so erlebt er, wie dadurch die Zwangssymptomatik allmählich an Einfluß auf sein Leben verliert. Dieses dem Zwang immer wieder entschlossene Entgegentreten läßt nicht nur die Symptomatik weniger werden, sondern stellt für den Betroffenen zusätzlich noch eine Gelegenheit dar, Erfolgserlebnisse zu sammeln. Derartige Selbstbestätigungen benötigt der Zwangserkrankte dringend, da sein Selbstbewußtsein meist stark angeschlagen ist.

"Ich habe zwar noch einen Zwang, aber der Zwang hat mich nicht mehr"
Obwohl dieses sich dem Zwang Aus- bzw. Widersetzen den Beginn einer nachhaltigen Verbesserung der Zwangserkrankung bildet, muß ein Teil der Patienten auch nach Abschluß der Verhaltenstherapie noch darauf achten, immer wieder konsequent gegen den Zwang zu handeln. Das möglichst häufige Absolvieren eines individuell gestalteten "Anti-Zwang-Parcours" trägt zur Stabilisierung des Behandlungserfolges bei und verbessert die psychische Situation des Patienten insgesamt.

Ein Schwimmreifen erleichtert das Schwimmenlernen.
Es kann ratsam sein, die Verhaltenstherapie medikamentös mit Hilfe von sogenannten "Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern" zu unterstützen. Die Wirkung dieser Medikamente läßt sich mit der eines Schwimmreifens beim Schwimmenlernen vergleichen. Dieser ist zum Erlernen nicht unbedingt nötig, hilft jedoch, die Angst vor dem Wasser zu überwinden.
Bezüglich einer rein medikamentösen Behandlung von Zwangsstörungen herrscht die Meinung vor, daß die auf diese Weise erzielbare Besserung der Symptomatik beim Absetzen des Medikamentes in der Regel wieder verloren geht. Deswegen erscheint es ratsam, daß der an einer Zwangsstörung Erkrankte bei der Konsultation eines Facharztes für Nervenheilkunde bzw. Psychotherapie die Möglichkeit erörtert, sich in psychotherapeutische Behandlung zu begeben. Dabei sollte einem in der Therapie von Zwangserkrankungen erfahrenen Verhaltenstherapeuten der Vorzug gegeben werden.

Hilfe zur Selbsthilfe
Als in jedem Fall sich günstig auf die Entwicklung der Zwankserkrankung auswirkend hat sich der Besuch einer Selbsthilfegruppe zum Thema Zwang erwiesen. Selbst dann, wenn sich der Betroffene bereits in einer Therapie befindet, läßt sich auf diesem Wege der Erfolg der Behandlung noch verbessern. Eine solche, inzwischen in den meisten größeren Städten existierende Selbsthilfegruppe bietet dem Erkrankten häufig zum ersten Mal in seinem Leben die Gelegenheit, offen über seinen Zwang zu sprechen. Neben dem Austausch von Erfahrungen im Umgang mit der Erkrankung, motiviert die Teilnahme an einer solchen Gruppe den Erkrankten, die Rolle des Opfers zu überwinden und dem Zwang aktiv entgegen zu treten. Die Worte einer am Zwang erkrankten Patientin, zwei Tage nach ihrer ersten Teilnahme an einer solchen Selbsthilfegruppe, bringen dies auf prägnante Weise zum Ausdruck:

"Der Besuch der Selbsthilfegruppe hat mir Hoffnung gegeben, nach all den Jahren meine Zwangserkrankung doch noch überwinden zu können. Dort berichtete eine Teilnehmerin von den Fortschritten, die sie in den vergangenen zwei Jahren dadurch, daß sie sich in Psychotherapie begeben hatte, erzielen konnte. Sie strahlte dabei soviel Zuversicht aus. Ich war von dieser Erfahrung so beeindruckt, daß ich am nächsten Tag mit zwei mir vertrauten Menschen darüber sprechen mußte. Bei dieser Gelegenheit habe ich ihnen Vieles über meinen Zwang mitgeteilt, was ich mich bisher niemanden zu erzählen getraut habe.
Durch den Kontakt mit den anderen Selbsthilfegruppenmitgliedern ist bei mir eine deutliche Zunahme an Risikobereitschaft entstanden, so daß ich mich in die Lage versetzt sehe, als "Hausaufgabe" zwischen zwei Abenden damit zu beginnen, zunehmend mehr meiner Zwangsregeln zu durchbrechen, um mich so allmählich von meinem Zwang zu befreien.
Ich würde mich freuen, wenn ich durch die Gruppe auch die Möglichkeit bekäme, Menschen zu treffen, bei denen ich in schlechten Zeiten anrufen kann."

Zwänge und Angehörige (Burkhard Ciupka, Geschäftsführer der DGZ)
Bis zum Sommer 1997 gingen bei der Geschäftsstelle 12.000 Anfragen ein, die wir teils telefonisch teils schriftlich beantwortet haben. Von den Anfragen stammten 55% von den Betroffenen und 20% von deren Angehörigen, was ein starker Hinweis darauf ist wieweit Angehörige in das Zwangsgeschehen (Kontroll-, Waschrituale etc.) einbezogen werden.
Angehörige begegnen der Zwangserkrankung häufig mit Hilflosigkeit, manchmal gar mit Wut, was die Notwendigkeit gesonderter Angebote für Angehörige von Zwangserkrankten deutlich macht.
Fast immer ist es ein Krankheitsprozeß beobachtbar, der mit milden Zwangssymptomen beginnt, hin zu immer aufwendigeren Ritualen, in die auch die Angehörigen einbezogen werden, z.B.: werden diese angehalten Zwangskontrollen stellvertretend zu übernehmen, die gemeinsamen Badezimmer werden stundenlang durch die Ausübung der Waschzwänge belegt, Angehörige werden genötigt, immer wieder die gleichen Antworten zu geben, gemeinsamer Wohnraum vermüllt bei Sammelzwängen.

Krankheitseinsicht bei Zwangserkrankungen (Burkhard Ciupka, Geschäftsführer der DGZ)
In den zur Zeit gültigen Diagnosemanualen (DSM-IV, ICD 10) wird festgestellt, daß Zwangskranke mindestens zeitweise Einsicht über die Unsinnigkeit ihrer Zwänge verfügen. Zwänge werden als Ich-fremd beschrieben, gegen die der Betroffene zum Teil erheblichen Widerstand leistet. Durch unsere Erfahrungen aus 12.000 Telefonkontakten erhärtet sich bei uns eine ergänzende Auffassung:

In der Anfangsphase der Entwicklung läßt sich eine ausgeprägte Tendenz feststellen, die Zwangssymptome zu verbergen und sie in Ihrer Bedeutung herunterzuspielen. Bei Arztkontakten werden Zwangssymptome in der Regel verschwiegen, andere Begleitsymptome wie Anspannung, Niedergeschlagenheit und körperliche Beschwerden werden stattdessen in den Vordergrund gestellt.
Aus unseren eigenen Erhebungen wissen wir, daß im Durchschnitt 9,3 Jahre bis zur Diagnosestellung der Zwangserkrankungen vergehen. Sehr häufig drängen gerade die Angehörigen den Betroffenen zur Behandlung. Viele Partnerschaften zerbrechen aufgrund erfolgloser Therapien. Die Familie wird durch die lange Krankheitsgeschichte einer außerordentlichen Belastung ausgesetzt, die sich dadurch noch steigert, daß nur sehr allmählich ein Krankheitsbewußtsein und schließlich eine Behandlungsmotivation bei den Betroffenen wächst.

Große Unterschiede gibt es im Tempo, mit dem sich bei den Betroffenen ein Krankheitsbewußtsein entwickelt.

1. Zwangsgedanken, insbesondere diejenigen, die aggressiver Natur sind, werden von den Betroffenen vom ersten Augenblick ihres Auftretens als Ich-fremd und äußerst unangenehm bewertet.
2. Bestimmte Zwangshandlungen, z.B.: diejenigen, die auf Hygiene oder Ordnung abzielen, erhalten eine gewisse Rechtfertigung und damit soziale Unterstützung. In diesen Fällen stellt sich das Krankheitsbewußtsein bei den Betroffenen erst dann ein, wenn die Zwänge bereits im großen Maße in dessen Lebensräume eingedrungen sind. Behandlung wird dann gesucht, wenn gesundheitliche Folgeprobleme entstehen, die Partnerschaft oder der Arbeitsplatz bedroht wird.

Zwänge und Komorbidität (Burkhard Ciupka, Geschäftsführer der DGZ)
Bisherige Studien zeigen übereinstimmend, daß Zwänge in den meisten Fällen in ein vielfältiges Krankheitsgeschehen eingebettet sind: Zwänge treten in Gemeinschaft mit Phobien, Panik, Eßstörungen, Tics, Psychosen und psychosomatischen Beschwerden auf. Der überwiegende Teil der Zwangserkrankten berichtet darüberhinaus, im Laufe seiner Krankheitsgeschichte eine Depression durchlebt zu haben. Aus der Sicht der Betroffenen werden Zwänge als besonders peinlich empfunden. Bei Kontakten mit Ärzten werden die Sypmtome der andereren Erkrankungen eher in den Vordergrund gestellt.
Aus der Sicht der Therapeuten erschwert die Vielgestaltigkeit des Erscheinungsbildes die zuverlässige Unterscheidung z.B.: Bei Depressionen treten in sehr vielen Fällen Formen des Grübelns auf, die nur schwer von Zwangsgedanken zu unterscheiden sind. Wird der zwanghafte Charakter dieser Gedanken übersehen, läuft die Behandlung ins Leere, weil die Zwangserkrankung in vielen Fällen eine Aufnahme befriedigender Tätigkeiten verhindert.

Verantwortlich: Vorstand der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen

Technische Betreuung: Manfred Tücke, Universität Osnabrück

Editor: Frank Ollermann

Die inhaltliche Verantwortung liegt bei den Autoren.

Zwangsstörung

Zwangsstörungen sind psychische Störungen, bei denen sich den Patienten Gedanken und Handlungen aufdrängen, die zwar als quälend empfunden werden, aber dennoch umgesetzt werden müssen, auch wenn sie übertrieben oder vollkommen sinnlos sind. Die Erkrankten erkennen dies zwar meistens, können sich darüber aber nicht hinwegsetzen.

Obwohl bei den Zwangsstörungen auch Ängste eine Rolle spielen, zählen sie nicht zu den Angststörungen im engeren Sinne. Es bestehen wesentliche Unterschiede zwischen einer Zwangsstörung und einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung.

Symptome und Beschwerden

Zwangsstörungen sind durch wiederkehrende Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen gekennzeichnet, die rituellen Charakter annehmen können. Zwangsgedankensind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich dauernd wiederholen, quälend sind und nicht durch Willensanstrengung beeinflusst werden können. Zwangshandlungen sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden müssen. Typische Beispiele sind der Waschzwang, Kontrollzwang, Zwangsgedanken, magisches Denken und der Ordnungszwang. Diese zwanghaften Gedanken und Handlungen bedeuten einen hohen Zeitaufwand und behindern den Alltag erheblich.

Bei Zwangsgedanken geht es meistens um angstvolle Gedanken und Überzeugungen, jemandem zu schaden, in eine peinliche Situation zu kommen oder ein Unheil anzurichten. Thematisch geht es häufig um Schuld oder Verunreinigung. Zwangshandlungen bestehen dementsprechend oft aus Kontrollhandlungen oder Reinigungshandlungen. Ein Beispiel ist der Waschzwang. Zwangsstörungen können so stark ausgeprägt sein, dass eine normale Lebensführung unmöglich ist.

Die Erkrankung beginnt meist im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter vor dem 30. Lebensjahr, meist langsam zunehmend und sich dann stetig verschlimmernd. Ohne wirksame Therapieverläuft sie zu zwei Dritteln chronisch, zu einem Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen.

Verbreitung 

Fast ein Prozent der Bevölkerung leidet an einer behandlungsbedürftigen Zwangserkrankung. Frauen scheinen genauso häufig betroffen zu sein wie Männer.

Während zu Beginn der 80er Jahre des 20. Jahrhunderts die Prävalenzder Zwangsstörung in den USA noch auf weniger als 0,05 % der Bevölkerung geschätzt wurde, konnte erst durch zwei große Studien, zunächst ?Epidemiologic Catchment Area?, dann ?National Comorbidity Survey? (und deren Nachfolgestudien) gezeigt werden, dass die Störung tatsächlich 50 bis 100 Mal häufiger vorkommt und mehr als 2 % der Bevölkerung betrifft.

Begleitend leiden viele Menschen an Ängsten und Depressionen. Andere Krankheiten werden als so genannte Zwangsspektrum-Krankheiten in die Nähe der Krankheit gebracht, wie u. a. Essstörungen, Tic-Störungen, das Tourette-Syndrom und die Spielsucht.

Reine Zwangsgedanken können auch in Zusammenhang mit postpartalen Depressionen und/oder postpartalen Psychosen auftreten. In der Regel fürchtet die Mutter, sie könne das Neugeborene gegen ihren Willen schädigen.

Ursachen

Eine einzige auslösende Ursache kennt man nicht. Wahrscheinlich ist eine Kombination von Veranlagung, Hirnstoffwechselstörungen und seelischen Ursachen für das Entstehen einer Zwangsstörung verantwortlich. Nachweisbar sind z. B. Veränderungen im frontalen Cortex betroffener Patienten.

Zwangsstörungen werden dagegen in der analytisch orientierten Psychologie oftmals auch als eine partielle Rückentwicklung zum kindlichen Egozentrismusangesehen. Leider konnte die psychoanalytische Schule bei der Therapie der Zwangskrankheiten keine nennenswerten Erfolge erzielen.

Der Zwangsgestörte hat allerdings durchaus einen krankhafteren Zustand als ein gesundes, egozentrisches Kind. So kennen viele Kinder Rituale, die ihnen Glück bescheren und Pech abwehren sollen - gelingt das Ritual, ist das Kind zufriedengestellt bis euphorisch und zuversichtlich.

Erlangt man aber durch die Rituale keine seelische Sicherheit mehr und steigert man sogar immer weiter die Wiederholung des Rituals, damit der gefühlte Zustand lediglich nicht schlimmer wird, ist ein krankhafter Zustand erreicht. Die Zusammenhänge zwischen kindlichem Egozentrismus und Zwangsstörungen bleiben aber ungeklärt und sehr spekulativ.

Eine kognitive, von Salkovskis vorgeschlagene Theorie^[1]zur Entstehung von Zwangsstörungen geht davon aus, dass Zwangsstörungen durch die negative Bewertung von sich aufdrängenden Gedanken, die auch bei gesunden Menschen von Zeit zu Zeit auftreten, und deren (anschließende) Vermeidung entstehen.

Die Vermeidung der auftretenden Gedanken kann kognitiv oder verhaltensmäßig geschehen: Entweder wird versucht, die Gedanken zu unterdrücken oder sie durch Handlungen zu ?neutralisieren? (bspw. bei Angst vor Kontaminationen durch Händewaschen). Beide Vermeidungsreaktionen führen jedoch nicht zu den erwünschten Effekten: Die Neutralisierungshandlung führt nur kurzfristig zu einer Erleichterung, da sich die Gedanken, die das Verhalten ausgelöst haben, weiterhin aufdrängen. Jedoch hat die Person gelernt, dass sie sich durch die Handlung, wenn auch nur kurzfristig, Erleichterung verschaffen kann. Das Verhalten wird somit negativ verstärkt. Gedankliches Unterdrücken, andererseits, hat einen paradoxen Effekt^[2]: Durch das aktive Unterdrücken verstärken sich die Gedanken noch.

Andere Theorien sehen einen Zusammenhang zwischen Zwangsstörungen und Ängsten.

Diagnose 

Gemäß ICD-10, Code F42, gelten folgende diagnostischen Leitlinien:

1. Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden.
2. Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten.
3. Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein.
4. Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen.
5. Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen.

Differentialdiagnose

• Die Unterscheidung von der Depressionkann schwierig sein, weil die beiden Störungen oft gemeinsam auftreten. Beide Störungen gehen mit (reversiblen) Veränderungen im Hirnstoffwechsel einher, insbesondere im System der Neurotransmitter. Dennoch sind die Symptome klar trennbar.
• Gelegentliche Panikattacken oder leichte phobische Symptome sind mit der Diagnose vereinbar.
• Zwangssymptome bei Schizophrenie, beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom und bei organischen psychischen Störungen werden nicht als Zwangsstörung diagnostiziert, sondern als Teil der entsprechenden Störungsbilder betrachtet.

Behandlung

Mit der Verhaltenstherapie steht mittlerweile ein effektives psychotherapeutischesBehandlungsverfahren zur Verfügung. Andere Psychotherapieformen sind bei dieser Erkrankung nicht so wirksam und eine frühe effektive verhaltenstherapeutische Behandlung sollte nicht verzögert werden, weil eine Behandlung zu Beginn der Störung erfolgsversprechender ist. Bei der Verhaltenstherapie von Zwangsstörung wird das Verfahren der Reizexposition (cue exposure) mit Reaktionsverhinderung eingesetzt. Dieses Verfahren besteht aus zwei Komponenten: 1. Die Klienten müssen sich den Faktoren aussetzen, die normalerweise Zwangsgedanken bei ihnen auslösen. 2. Sie müssen dies unter Bedingungen tun, die sie daran hindern, auf diese Zwangsgedanken mit der Durchführung der entsprechenden Zwangshandlung zu reagieren. Auch Zwangsgedanken können mit Hilfe der Reizexposition wirksam behandelt werden. Dabei setzen sich die Patienten so lange den betreffenden Gedanken aus, bis die Angst,die durch die Gedanken entsteht deutlich abnimmt. Die Kognitive Verhaltenstherapie stellt darüber hinaus die Zwangsgedanken infrage, und arbeitet mit der Technik des Gedankenstopps.

Zur Standardtherapieder Zwangstörung (besonders in der akuten Phase) gehört auch eine medikamentöse Behandlung über längere Zeit mit Wirkstoffen, die die Wirkung des Botenstoffs Serotonin im Gehirn verbessern (sogenannte "(Selektive) Serononin-Wiederaufnahmehemmer" = (S)SRIs) und teilweise auch andere Botenstoffe beeinflussen - u. a. Clomipramin, Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin. Die medikamentöse Therapie ist, ergänzend zur Verhaltenstherapie, sehr empfehlenswert und kann die Symptome deutlich reduzieren.

Bei optimaler Therapie ist eine Besserung der Beschwerden und des Verlaufs in den meisten Fällen zu erwarten. Eine vollständige Heilung ist nur selten zu erreichen, eine stabile Remissionist jedoch fast immer möglich. Das Absetzen der Medikamente führt in einer hohen Prozentzahl der Fälle zu einem Rückfall. Auch hier kann eine Verhaltenstherapie auffangen.

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